Vull donar les gràcies a l’Associació Tagamanent per la seva amable invitació a aquest acte acadèmic per parlar de l’acció de govern en sanitat en el periode 1980-2003, periode en el qual es va crear i es va consolidar l’anomenat model sanitari català, i retre homenatge i agraïment al President Pujol i als consellers de sanitat d’aquest periode (els Honorables Josep Laporte, Xavier Trias, Eduars Rius i Xavier Pomés), que ens varen fer confiança a un ampli i molt variat grup de joves professionals i ens varen donar l’oportunitat irrepetible de treballar en la construcció d’aquest model d’èxit.
1. Com estava el el sistema sanitari català l’any 1980?
El moderador ens demana com estava el sistema sanitari a Catalunya l’any 1980. Ningú com en Xavier Trias ho pot explicar millor, perquè ell va coneixer molt d’aprop aquella realitat des del seu doble vessant com a professional de l’Hospital Materno-Infantil de la Ciutat Sanitària Vall d’Hebron i directiu del Col•legi Oficial de Metges de Barcelona en la mítica Junta de Govern que va presidir el Dr. Antoni Mirada que tant va contribuir a la lluita per les llibertats, la transició democràtica i la catalanització de les institucions a Catalunya des de la societat civil del país, i també com a responsable d’Hospitals del Departament de Sanitat i Seguretat Social del primer Govern de Jordi Pujol –a les ordres del Conseller Josep Laporte i de l’Elvira Guilera- i molt aviat Director General d’Ordenació i Planificació Sanitària d’aquest Departament i de l’Institut Català de la Salut.
Des del meu punt de vista, la sanitat pública a Catalunya abans del traspàs de serveis es caracteritzava per les notes rellevants següents:
a) la més absoluta separació entre els serveis encarregats de la salut pública (la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia) en mans de les direccions provincials del Ministeri de Sanitat a les 4 províncies catalanes i els centres hospitalaris i extrahospitalaris encarregats de l’assistència sanitària (dependents de l’INSALUD) i, per tant, una organització sanitària no integrada;
b) uns dispositius assistencials dotats amb uns bons professionals amb una molt bona formació acadèmica i, sovint, amb una sòlida experiència professional que contrastava amb una organització anàrquica i poc operativa (en l’àmbit de l’atenció primària –pensem en el règim de prestació de serveis de 2,5 h. diàries-) i mal dotada de mitjans materials i equipaments, que contrastava amb l’àmbit hospitalari, caracteritzat per l’existència d’hospitals grans, jerarquitzats i, en general, prestigiosos a les capitals de les 4 províncies, i una estructura d’hospitals concertats molt desiguals quant a la seva capacitat de resolució i dotació de mitjans personals i materials disseminats per tot el territori que més malament que bé cobrien l’assistència especialitzada allà on no hi havia hospitals de l’INSALUD, molts d’ells de titularitat de les entitats locals (en forma de fundacions publiques municipals o organismos autonoms locals) o de titularitat privada amb una forta vocació de servei públic (ordes religioses, fundacions assistencials, mutualitats, etc.)
c) una estructura de planificació i gestió gairebé inexistent, més enllà d’uns serveis administratius poc dotats i amb professionals poc formats (gairebé no hi havia tècnics) a les delegacions de l’INSALUD a les quatre províncies i,
d) finalment, una estructura de recursos físics molt desigual i, en general, mal distribuïda en el territorio, mal habilitada i mantinguda i poc dotada d’equipaments, en ocasions amb serioses mancances estructurals i e mitjans materials i personals.
2. Com estava el mon sanitari català l’any 2003?
L’any 2003 el sistema sanitari de Catalunya és un sistema amb un dèficit endèmic de finançament, però ben ordenat, garant d’una atenció integral a la salut dels ciutadans i ciutadanes, amb uns dispositius d’atenció primària, especialitzada i sociosanitària ben distribuida en el territori i força ben dotada, amb uns professionals altament qualificats, motivats i compromesos amb el servei pùblic sanitari, uns recursos físics i uns equipaments força resolutius i unes estructures de gestió eficaces i eficients. Un sistema sanitari eficaç, sostenible i de qualitat, motiu d’orgull i satisfacció pels ciutadans i ciutadanes del nostre país, i instrument inequívoc de progrés, cohesió social i solidaritat.
S’observen, per tant, avenços molt importants entre els anys 1980 i 2003, que fan que el model sanitari català sigui un model referencial per a totes les comunitats autonomes de l’Estat i per a molts països llatinoamericans i, àdhuc, alguns països de l’Est d’Europa que ens varen emmirallar en el nostre model sanitari per construir o ordenar el seu sistema de salut.
3. Què s’ha aconseguit i què queda per fer?
Les fites assolides pel que fa al sistema sanitari català son seqüencials i responen a una acció de Govern continuada en el temps, que es fruit d’una estratègia a mig i llarg termini.
Aquesta acció de Govern s’ha centrat en les accions següents (i les cito de les més lllunyanes a les més properes):
i) Avançar en la integració de la salut pública i l’assistència sanitària, incorporant la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia en els serveis d’atenció primària;
ii) Elaborar l’inventari de recursos i necessitats assistencials (Mapa Sanitari de Catalunya 1980 i Desplegament del Mapa Sanitari de Catalunya 1984) per poder homologar els hospitals del dispositiu sanitari de cobertura pública, qualsevol que sigui la seva titularitat pública o privada, en base al compliment de requisits i condicions homogenis tant pel que fa a l’organització, els recursos físics, els recursos humans i la dotació en equipaments, per tal de cobrir les necessitats assistencials, garantint la qualitat de l’assistència prestada arreu de Catalunya (acreditació -1981 i 1986- i Pla de Reordenació Hospitalària de Catalunya 1984-1986);
iii) Impulsar la gestió integral dels serveis sanitaris en el territori (més enllà de la mera administració sanitària) sota la direcció única dels gerents d’àrea de gestió, que inclouen els serveis d’atenció primària i hospitalària.
iv) Crear una estructura que permeti gestionar eficaçment els serveis assistencials transferits de l’INSALUD i de l’organisme autònom Administración Institucional de la Sanidad Nacional (Institut Català de la Salut 1983).
v) Organitzar l’atenció primària de salut garantint una atenció de qualitat en tot el territori del país en base a l’establiment d’àrees bàsiques de salut arreu de Catakunya i equips d’atenció primària dotats amb els recursos físics i equipaments necessaris i uns professionals sanitaris i no sanitaris amb una dedicació ordinària (Reforma de l’Atenció Primària 1985-1991).
vi) Reformar l’atenció hospitalària en els centres gestionats per l’Institut Català de la Salut, fixant una estructura de gestió ajustada a les necessitats, eficaç i participativa, ordenant el règim de prestació de serveis, la selecció i la promoció dels professionals (reforma de l’atenció hospitalria (1985-1990).
vii) Crear la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública de Catalunya (XHUP), que integra tots els hospitals que proveeixen de forma estable serveis d’atenció especialitzada finançats públicament, ja siguin de titularitat pública o privada, amb l’objectiu de reequilibri territorial dels recursos hospitalaris i homologació dels serveis per tal de garantir-ne la qualitat arreu del país (1985). El desenvolupament de la XHUP va donar lloc a la creació de la xarxa d’hospitals comarcals de Catalunya, que va suposar un avenç molt important.
viii) Crear el Programa Vida als Anys (1986) per millorar l’atenció de les persones grans malaltes, amb malaltia crònica i en situació de final de vida. i ordenar els serveis sociosanitaris, autoritzant-los i acreditant-los (1986-1999),
ix) Ordenar el sistema sanitari català mitjançant la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya, en desplegament de la Llei General de Sanitat, fundada en els principis d’integració de la salut pública i l’assistència sanitària, la descentralització dels serveis, l’empresarització de la gestió, l’equilibri territorial dels recursos sanitaris i la qualitat de l’assistència en tot el territori (1990).
x) Promoure mitjançant la creació d’empreses públiques arreu de Catalunya per a la gestió més eficaç i eficient dels recursos sanitaris públics (1991-1999). Aquestes empreses publiques són: l’Institut de Diagnòstic per la Imatge (1991), Gestió de Serveis Sanitaris (1992), Gestió i Prestació de Serveis de Salut (1992), Institut d’Assistència Sanitària (1992), Sistema d’Emergències Mèdiques (1992) Institut Català d’Oncologia (1995), Banc de Sang i Teixits (1995) i Parc Sanitari Pere Virgili (1999).
xi) Promoure la creació de consorcis en els àmbits territorials en què era necessària la col•laboració entre diferents Administracions públiques i, si escau, entitas privades sense ànim lucratiu, per a la planificació o la gestió eficaç i eficient dels recursos assistencials. Aquests consorcis públics són: el Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, de Sabadell (1986), Consorci Sanitari de Terrassa (1987); Consorci Hospitalari de Vic (1988), Consorci Sanitari de Barcelona (1989), Consorci Sanitari Integral (1991), Consorci Sanitari de l’Alt Penedès (1994), Consorci de Gestió Corporació Sanitària (1995), Consorci Sanitari del Maresme (1998) i Consorci Sanitari de l’Anoia (2000).
xii) Promoure el professionalisme i l’autogestió mitjançant la creació d’entitats de base associativa com un instrument eficaç, eficient i de qualitat per a la gestió dels serveis sanitaris públics (1995-2003).
xiii) Creació de les Xarxes de Centres i Serveis d’Atenció Primària, d’Atenció Sociosanitària i de Salut Mental d’Àmbit Comunitari d’Utilització Pública que, juntament amb la XHUP, conformen el Sistema Sanitari Intergal d’Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), com a eina integral per assegurar una provisió dels serveis d’atenció sanitària i sociosanitària finançats públicament de qualitat als ciutadans i ciutadanes del país (1998-2003).
xiv) Creació de l’Agència Catalana de Seguretat Alimentària i l’Agència de Protecció de la Salut de Catalunya per bastir adequadament la planificació, la comunicació i l’avaluació del risc i la coordinació dels diferents dispositius encarregats del xontrol oficial dels aliments, i la protecció de la salut en l’aire, en les aigües i en els aliments (2003).
És d’assenyalar que totes aquestes fites han estat possibles gràcies a la concurrència de dos elements, que han estat una constant :
1r. L’estabilitat política del Govern de la Generalitat entre els anys 1980 i 2003 en mans de Convergència i Unió, la qual cosa ha permès traçar polítiques a mig i llarg termini, i
2n. La ferma voluntat dels Governs de Convergència i Unió en aquest llarg periode d’excloure la sanitat de la brega partidista i de consensuar les principals estratègies en matèria de salut amb totes les formacions polítiques del país amb representació parlamentària, conscients que la salut és un dels principals bastions de l’estat del benestar.
En definitiva, l’any 2003 a Catalunya comptem amb un sistema sanitari universal, equitatiu, sostenible (malgrat el seu finançament deficient) i de qualitat, que és un instrument de progres, cohesió social i solidaritat acasa nostra i un referent a la resta de l’Estat i en molts països del nostre entorn socio-cultural i econòmic.
Des de la perspectiva d’allò que queda per fer l’any 2003, és d’assenyalar que:
1. Cal assolir un sistema de finançament just per a la sanitat i superar les mancances d’un infra-finançament endèmic.
2. Cal despelgar les Xarxes de Centres i Serveis d’Atenció Primària, Hospitalària, Sociosanitària i de Salut Mental d’Utilització Pública de Catalunya i consolidar el SISCAT.
3. Cal aprofundir en l’estratègia de la descentralització de l’Institut Català de la salut, dotant de personalitat jurídica pròpia els centres hospitalaris gestionats per aquest organisme i els centres d’atenció primària compresos en cada una de les regions sanitàries o d’altres unitats terrotorials infrarregionals, mitjançant les fórmules jurídiques més adients en cada cas (empreses publiques, consorcis, fundacions publiques, etc.).
4. Cal potenciar l’atenció primària de salut i situar-la realment com a porta del sistema, potenciant l’autonomia de gestió dels professionals sanitaris, en especial mitjançant l’impuls a la creació d’entitats de base associativa arreu de Catalunya, i l’empoderament dels equips d’atenció primària transferint-los la facultat de comprar els serveis d’atenció especialitzada.
5. Cal aprofundir en una estratègia orientada a integrar els serveis de salut i els serveis socials en un dispositiu planificat amb una visió global, el progressiu envelliment de la població i la cronificació creixent de les malalties.
4. Importància del model concertat
El dispositiiu concertat a Catalunya és, sens dubte, un dels trets identitaris més rellevants del model sanitari català.
El sistema sanitari públic a Catalunya es construeix sobre el el dispositiu concertat, que té a Catalunya un pès específic molt rellevant com a conseqüència de la històrica manca d’inversions a Catalunya, que va potenciar enormement l’existència d’un ampli dispositiu de centres i serveis de titularitat pública o privada promoguts per entitats publiques municipals, ordes religiosos, mutualitats privades i fundacions i associacions sense ànim lucratiu, totes elles amb una forta vocació de servei públic.
El pes del dispositiu concertat a Catalunya, des del punt de vista qualitat gira a l’entorn del 70% del pressupost de l’assistència hospitalria i al 30% del pressupost de l’atenció primària de salut.
La seva importancia qualitativa passa per haver estat l’element de comparança en el qual els centres i serveis sanitaris públics s’han volgut emmirallar, tant en termes d’eines de gestió, com en termes de resultats assistencials i econòmics, que han estat en general molt satisfactoris.
5. Model d’hospitals: pocs i molt grans o més petiits i dispersos pel territori?
LA XHUP determina un model d’ordenació de l’atenció especialitzada que combina hospitals de referència de tercer nivell (pocs i de gran capacitat resolutiva en aquelles especialitats més costoses i que requereixen una determinada massa crítica de malalts per ser resolutius i eficients) sitauats a les grans ciutats de Catalunya, i un ampli nombre d’hospitals comarcals molt estesos en el territori i altament accesibles en termes d’isocrones (recordar President Pujol citant els hospitals arreu de Catalunya situats a menys de 30 km. l’un de l’altre) dotats amb les especialitats mediques bàsiques i igualment resolutius en el seu nivell.
6. Anècdotes
– Planta de marihuana al parterre de l’Hospital Vall d’Hebron el dia en què el MHPresident de la Generalitat va visitar l’Hospital per primera vegada un cop traspassat.
– Negociació de la primera vaga de metges l’any 1987, amb els líders de la Coordinadora d’Hospitals en un hotel de Madrid (ells estirats al damunt del llit per cansament). En aquella reunió es varen assentar les bases de la reforma dels hospitals gestionats per l’Institut Català de la Salut.
Barcelona, 30 d’octubre de 2018
Josep Lluis Lafarga Traver